新型降糖药物疗程2型糖尿病的临床实践指南

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安康，李舍予.BMJ较快举荐《SGLT2胺和GLP-1介导自由选择性疗程2改进型小肠病的流行病学系统化概要》解读［J］. 欧美医学士药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学特罗斯季亚涅齐疗养院

收发笔记：李舍予，副教授，硕士硕士恩师

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近年来，硫-协同转运蛋白2（SGLT-2）胺和皮质醇肝功能素样肽-1（GLP-1）介导自由选择性作为两种新改进型降糖药若无，被多项大样本高恒星质量随机对照试验性证实其分立于降糖起着的肠胃及胰脏必需起着。在此剧中下，BMJ新闻周刊社、国际概要订立机构MAGIC结论生态基金就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学特罗斯季亚涅齐疗养院一同发起针对全球2改进型小肠病患病儿的《SGLT2胺和GLP-1介导自由选择性疗程2改进型小肠病的流行病学系统化概要》（以下简称较快举荐）订立。该概要依据BMJ较快举荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准步骤，以患病儿实用价值为概要其本质，召集来自全球十余个国家功能障碍、小肠内、医学士药学、老年药学等流行病学药学专家和方法学家缩编流行病学疑问订定精神科内疗思路，并与国际顶级结论合成一个团队采集最佳循证药学结论。该概要的高度数据分析的结论和举荐看出机器为流行病学系统化中所的医患病都由决断以外了似乎，而这些机器和人性化流行病学的决断模式恰似乎对我国医学士外科内医生的2改进型小肠病精神科内疗以外秉持的试图。

1、较快举荐对SGLT-2胺和GLP-1介导自由选择性用作的建议

本较快举荐适用范围作流行病学外科内医生接精神科内2改进型小肠病患病儿时，重新考虑究竟停用SGLT-2胺和GLP-1介导自由选择性的流行病学场景。在较快举荐中所，这两种药若无的自由选择不于是又依赖于微温或血浆人微内技术水平，而在于孔径肠胃及胰脏病症后果，根据患病儿5年大概起因肠胃、胰脏病症及丧命后果开展计算，有利于推论高皮质醇。较快举荐强于调，应该应该选用经本地文献资料验证的满足流行病学必必须的2改进型小肠病后果计算模改进型开展孔径后果指称标（例如我国可概述China-PAR模改进型）。而当没有人适合的后果计算模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型计算十分复杂，如无机器试图很难在门精神科内场景改用）时，较快举荐根据流行病学外科内医生习惯，订立了简化版后果的单。

无系统化肠胃病症及慢性大肠癌，且心小肠可怕环境因素较多（不多于3个）

无系统化肠胃病症及慢性大肠癌，且心小肠可怕环境因素少（3个以上）

已精神科内断系统化肠胃病症（以外胃癌或卒中所），且无慢性大肠癌〔以外测算小肠小球滤过所部（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿脂质消化所部≥30 mg/24 h或尿脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已精神科内断慢性大肠癌，且无肠胃病症

同时精神科内断肠胃病症和慢性大肠癌

心小肠可怕环境因素以外成年人（年龄>60岁）、年长者、高危族裔（亚裔、非洲裔和阿根廷裔）、肠胃或胰脏病症的有、正在吸烟、高皮质醇异常、微温高度集中不全然及皮质醇高度集中不全然。其中所高皮质醇、微温和皮质醇高度集中不全然可概述如下标准：总朝天≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白朝天（HDL-C）6.5%为微温高度集中不全然，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇高度集中不全然。

较快举荐对于无系统化肠胃病症及慢性大肠癌的2改进型小肠病患病儿根据究竟多于3个心小肠病症可怕环境因素开展分界：≤3个心小肠可怕环境因素的分组倾向于那些具备最少心小肠后果的2改进型小肠病患病儿，而>3个可怕环境因素的分组越来越倾向于那些心小肠后果少于最少后果，却低于心小肠病症二级持续性的患病儿。

在认定青年人后，较快举荐分别给出5条举荐见解：

在无系统化肠胃病症及慢性大肠癌且心小肠可怕环境因素较多的2改进型小肠病患病儿中所，在重新考虑究竟加用SGLT-2胺或GLP-1介导自由选择性时，应该与患病儿适当争论其后果和得利，但不这两项举荐SGLT-2胺或GLP-1介导自由选择性（过强于举荐）。

在无系统化肠胃病症及慢性大肠癌且心小肠可怕环境因素少的2改进型小肠病患病儿中所，应该与患病儿适当争论后果和得利，举荐重新考虑用作SGLT-2胺（过强于举荐），而不这两项举荐GLP-1介导自由选择性（过强于举荐）。

在患病有肠胃或胰脏系统化病症之一（而非同时患病肠胃病症或慢性大肠癌）的患病儿中所，应该与患病儿适当争论后果和得利，举荐重新考虑用作SGLT-2胺或GLP-1介导自由选择性之一（过强于举荐）。

在同时患病有肠胃及胰脏系统化病症的患病儿中所，这两项举荐SGLT-2胺（强于举荐），在与患病儿适当争论后果和得利后，也可举荐重新考虑用作GLP-1介导自由选择性（过强于举荐）。

当患病儿必需在SGLT-2胺和GLP-1介导自由选择性之间做自由选择时，重新直接影响GLP-1介导自由选择性的后果及得利，之外是其给患病儿所致使的用作开销（现有我国主要医保报销以内的GLP-1介导自由选择性多为每日1~2次皮射），越来越倾向于用作SGLT-2胺，但该决定同样必必须在与患病儿适当争论后果和得利后做（过强于举荐）。

“强于举荐”指称施压（这里指称两种新改进型降糖药若无）所产生的后果和得利的差异十分明确，值得注意支持高皮质醇（或不高皮质醇），在大多数前提大多数患病儿大多就会自由选择用作（或不用作）该施压。这时，流行病学外科内医生非常少必需单纯引介高皮质醇的旨在、后果和得利以及注意事项即可。非常少当流行病学外科内医生注意到一些特殊原因，或患病儿之外明确提出一些合理的担忧时，似乎不定案该举荐见解。

“过强于举荐”则指称施压所产生的后果和得利并非十分明确，其相较较各不相同。例如有些患病儿对终末期小肠病慢性肌肉注射的家庭完全之外拒绝接受，而对丧命的接受程度反而较低。同时另一些患病儿则忽略。这种差异被称为患病儿的实用价值观或偏好。这时，必必须流行病学外科内医生将药若无的后果和得利反馈客观地得悉患病儿，使其在外科内医生的监督下形而上学地做符合自己决定。这一过程被称为医患病都由决断——外科内医生在这一过程中所除了关心患病儿的决断本身，务必要坦诚得悉患病儿做这一决断的先前，必需患病儿做的决断适当形而上学，而非基于不适当反馈或特殊心态。

SGLT-2 胺和 GLP-1 介导自由选择性流行病学应该用路径

2、流行病学外科内医生如何开展流行病学决断 当流行病学外科内医生重新考虑究竟在2改进型小肠病患病儿中所加用SGLT-2胺或GLP-1介导自由选择性中所的一种时——之外是当微温高度集中不佳，或病情显现波动时（如新精神科内断了胃癌或注意到尿脂质消化所部增加或eGFR升高）——流行病学外科内医生应该适当重新考虑停用这两种药若无的后果和得利。得利之外： （1）SGLT-2胺对患病儿所产生的得利以外丧命、非致死性心肌梗死、小肠衰竭（必必须肌肉注射）、因脑出血患病和严重肝功能的后果降低，同时似乎产生近2 kg的微恒星质量升高。 （2）GLP-1介导自由选择性的得利与SGLT-2胺相似，但对脑出血患病的必需较过强于，而越来越似乎提高非致死性卒中所的后果，微恒星质量平大多提高约1.5 kg，家庭恒星质量也有一定提升。 安全性之外： （1）SGLT-2胺也似乎加剧生殖道细菌感染后果成倍增加，年长者生殖道细菌感染多半为炎，而在未婚为炎。 流行病学外科内医生应该适当指称标用作该药若无后起因生殖道细菌感染的后果，并延后规避持续性措施。 例如保持每天不少于1次的就会清洁。 如果起因疑似生殖道细菌感染的表现，不容忽视，应该及时到疗养院就精神科内。 （2）用作SGLT-2胺的患病儿也有很小的有似乎起因小肠病黄疸酸中所毒。 应该注意SGLT-2胺之外的黄疸或黄疸酸中所毒，患病儿微温多半无值得注意升高（随机微温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不就会致使严重伤害。 但应该注意提醒患病儿因胃肠道病症显现腹泻、呕吐等不适，或必必须术前禁食禁饮，则必必须根据原因重新考虑究竟必需暂停SGLT-2胺的用作，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮技术水平，不能因微温不高而排除黄疸的似乎性。 一旦起因血酮或尿酮升高，则根据原因规避必要的处理措施，保障患病儿基本的碳水化合若无营养。 但在重新直接影响SGLT-2胺之外黄疸或黄疸酸中所毒起因后果很低，且很少致使严重后果，因此对于大多数低后果患病儿无必需提高SGLT-2胺的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2胺似乎致使低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患病儿增加截肢的后果，但在本较快举荐之外的系统赞赏中所并未得到证实，现有尚不足以影响流行病学决断。 （4）2改进型小肠病患病儿用作GLP-1介导自由选择性的主要担忧为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1介导自由选择性之外胃肠道不良反应该似乎通过提高进食，进而改善患病儿减重和降糖的，但流行病学外科内医生在消除患病儿对高皮质醇后引起进食提高而“营养不良”的担忧同时，仍应该重视影响患病儿家庭恒星质量的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分患病儿似乎致使比小肠病本身越来越大的痛苦。 （5）较快举荐中所GLP-1介导自由选择性的举荐位置略低于SGLT-2胺的 一个最重要原因是由于皮射所致的用作开销。 本较快举荐在平衡后果和得利时主要是基于现有最为常用的每天注射1次的GLP-1介导自由选择性开展的。 每周1次皮射就会可显着提高2改进型小肠病患病儿对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在患病儿中所长期以来存在高度异质性，具微原因决断时应该在适当了解患病儿的想法后一同做决断。 （6）以往研究曾明确提出GLP-1介导自由选择性似乎与皮质醇腺炎、皮质醇腺癌、朝天道病症和皮质醇脏滤泡细胞癌的后果增加有关，但这些不良事件起因所部很低，且未被高恒星质量系统赞赏证实。 3、如何用作较快举荐

较快举荐的该网站版针对流行病学外科内医生不非常少以外了数据分析总结机器（visual summary），还以外了用作医患病都由决断的MATCH-IT交互机器（）。流行病学外科内医生在执意向患病儿举荐SGLT-2胺或GLP-1介导自由选择性时，可以通过MATCH-IT交互机器较快转发概要举荐见解及其依据。这些机器直观简洁，流行病学外科内医生用作时不必像朗读传统文化概要一样，必必须把具微原因的举荐内容及患病儿潜在的后果和得利烂熟于心，而后于是又开展流行病学系统化。这些机器之外适合从事非小肠病专科内的医学士外科内医生和一般来说内科内外科内医生。

当流行病学外科内医生在门精神科内或病院接精神科内某一患病儿时，首先断定能够青年人分类，随后定位到对应该的举荐条目。流行病学外科内医生可以较快朗读针对该患病儿的举荐见解，如必必须开展医患病都由决断可以点击下面的结论文献资料（evidence profiles），检视用作或用作这两种药若无之一所对应该量化的后果和得利。随后的个微化重新考虑（individual consideration）中所以外了关键系统化要能（practice issue），表明流行病学外科内医生在用作中所的具微原因注意事项和用作小技巧。如希望通过该较快举荐开展医患病都由决断，还可以有利于点击该网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp平台开展概要转发。该平台可以转发概要全文，其中所的研究结论（research evidence）机器可以以外完整的结论文献资料。而决断辅助（decision aids）机器可以试图患病儿越来越快越来越容易的思考其究竟启高皮质醇若无所产生的后果和得利，增加医患病沟通效所部，使在门精神科内精神科内间或病院床旁做到小肠病高皮质醇的医患病都由决断成为似乎。

4、如何当成血浆人微内和微温高度集中 该较快举荐和近年来多项流行病学系统化概要中所所改用的“基于孔径后果的决断模式”中所，血浆人微内和微温监测产生的试图十分受限。在该较快举荐中所，微温高度集中不满意非常少作为心小肠病症的可怕环境因素之一，用作分界无系统化肠胃病症及慢性大肠癌患病儿的孔径后果分类。那么，血浆人微内和微温高度集中究竟就不最重要了呢？这个疑问要从两之外看看。 一之外，血浆人微内“达标”（或称大幅提高个微化高度集中能够）作为小肠病疗程解决方案自由选择依据的声望确实被过强于化了。血浆人微内近年来已成为小肠病监管中所最安定反应该微温长期以来高度集中的最重要替代往南（surrogate outcome）。但替代往南基本上不是患病儿最重要的往南（patient-important outcome，PIO），非常少当缺乏PIO时才就会利用替代往南开展流行病学决断。随着大量小肠病肠胃拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2胺和GLP-1介导自由选择性已有大量PIO的结论，且并没有人注意到血浆人微内或其他高度集中指称标对其长期以来存在显着影响。因此，现有所改用的“基于孔径后果”的疗程思路在循证药学上相较基于血浆人微内的决断越来越为可靠。如果从文化史的固执当成小肠病的监测指称标，从过去的尿糖、空腹微温到现在的血浆人微内，其流行病学意义大多具备近来。这些替代往南的实用价值本身是药学研究根据其与PIO的之外性赋予的，而随着本能对药学和生若无学认识的不断加深，这些替代指称标将不断算法，直到PIO可以直接监督流行病学决断。流行病学外科内医生和患病儿应该随时似乎2改进型小肠病的疗程旨在是通过持续性心肌梗死改善患病儿的家庭恒星质量，延长患病儿平均寿命，微温高度集中本身非常少是一种手段，而并非2改进型小肠病的疗程旨在。 另一之外，PIO为举例来说的流行病学决断近来可以让血浆人微内退出文化史舞台吗？解法显然究竟定的。本较快举荐中所，非常少重新直接影响肠胃、脑血管、脑出血和胰脏等替代往南，而并没有人重新直接影响小肠病的脑部伤害、----伤害、小肠病之外细菌感染和小肠病的急性心肌梗死。这些小肠病心肌梗死的公共卫生并非不最重要，但仍缺乏一些PIO举例来说的结论，而在该较快举荐中所无法展现出。重新直接影响肠胃病症及慢性大肠癌为小肠病最最重要的病症开销比如说，在根据该较快举荐停用或不停用SGLT-2胺和GLP-1介导自由选择性后，仍必需检查血浆人微内和微温高度集中原因，并概述其他流行病学系统化概要究竟停用其他降糖药若无或皮质醇岛素。 5、其他高皮质醇注意事项 较快举荐还引介了其他系统化要能（practice issue）。例如，用作SGLT-2胺时可重新考虑多饮水，以能避免口干和持续性脱水。根据加拿大食品药品监督监管局（FDA）报批规定，先为列净不应该用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患病儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患病儿。如患病儿已有小肠功能衰竭或已在接受肌肉注射则不应该继续用作SGLT-2胺。GLP-1介导自由选择性应该注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃以下保存）。 SGLT-2胺和GLP-1介导自由选择性单独用作大多不引起低微温，但如与其他长期以来存在低微温后果的药若无（如皮质醇岛素或磺脲类）联用时似乎就会有低微温后果。因此，在微温达标或接近达标的2改进型小肠病患病儿中所停用两种药若无之一，则应该注意将有潜在低微温后果药若无的剂量提高20%~50%，或转化为相对低强于度的疗程。 6、总结 SGLT-2胺和GLP-1介导自由选择性可以有效降低2改进型小肠病患病儿的肠胃病症及慢性大肠癌后果，但也长期以来存在潜在的后果和高皮质醇开销。流行病学外科内医生应该适当重新考虑患病儿的实际原因及合理偏好，都由订立符合患病儿的个性化解决方案。2021年5月新颁布的《SGLT2胺和GLP-1介导自由选择性疗程2改进型小肠病的流行病学系统化概要》BMJ较快举荐为我国医学士外科内医生在流行病学系统化中所选用这两种药若无以外概述，并可作为医患病都由决断的辅助机器。

专家则有

李舍予，药学博士，四川大学特罗斯季亚涅齐疗养院功能障碍代谢科内副教授，硕士硕士恩师。乐山市学术和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学特罗斯季亚涅齐疗养院欧美循证药学中所心循证赞赏与较快概要研究所主任/欧美MAGIC中所心执行主管，中所华小肠病学就会肥胖与小肠病学组副主席，乐山市持续性药学就会功能障碍代谢性病症根除分就会主任副主席，乐山市药学就会心身药学专委就会副主席，乐山市外科内基金就会功能障碍代谢科内外科内分就会秘书，乐山市医促就会皮质醇脏及甲状旁腺病症专委就会常务副主席，乐山市医促就会小肠病及代谢性病症专委就会副主席；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文季刊新闻周刊主编，《欧美医学士药学》新闻周刊青年新闻周刊主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所英文季刊审稿人。主持国家自然科内学基金、乐山市科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一笔记或收发笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外季刊发表专著数十篇，曾作为流行病学主席其下属订立国际小肠病流行病学系统化概要。

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出版人 | 张小龙